著述起首：中华神经科杂志，2020白虎 av，53 (02): 152-156
作家：余年 狄晴
摘录
本人免疫性癫痫与本人免疫性脑炎均是连年来跟着神经免疫学发展而提倡的临床新倡导。关于伴有癫痫样发作、抗神经元抗体阳性的患者，会诊为本人免疫性脑炎如故本人免疫性癫痫，当今还存在争议和误区。由于二者存在部分共同的抗神经元抗体，且临床阐发存一定重迭性，如癫痫的耐药性、统一判辨功能损害等，常被临床所污染，形成了无谓要的过度抗癫痫调治。笔者从二者临床倡导、流行病学、发病机制及关系危机成分、临床阐发、扶持查验、调治和预后对二者别离和掂量进行了释义。
本人免疫性癫痫是癫痫在病因学档次的会诊[1]。2017年国外抗癫痫定约（ILAE）在病因学分类中将'免疫性'列为癫痫六大病因之一，对其的界说是：癫痫发生奏凯源于本人免疫功能繁重所致的脑部炎性病理蜕变，且癫痫发手脚其独一或核心的临床阐发[2]。本人免疫性癫痫无为单次发作时刻短且频次较高，无发作后情状出现，穷乏泛泛癫痫发作的刻板性[3]。迄今尚无本人免疫性癫痫在总体癫痫东说念主群中的流行病学探望，但有格外大比例的病因不解[4]或造反癫痫药物（anti-epileptic drugs，AEDs）不解锐的患者[5]最终被阐发为本人免疫性病因，提醒本人免疫性癫痫在癫痫群体中并不有数。
本人免疫性癫痫临床倡导的莳植和深远意识收成于大皆抗神经元抗体的发现偏执检测技巧在临床的马上实践应用。抗神经元抗体包括抗神经元胞质或胞核抗原关系抗体、抗神经元细胞膜或突触关系抗原抗体两大类别（表1，表2列出了这些抗体对应的抗原）[6]。关联词这些抗体同期又是本人免疫性脑炎会诊的必要要求之一，且本人免疫性脑炎常有癫痫发作，二者均可统一判辨功能减退和（或）精神行动繁重，临床极易将本人免疫性脑炎急性期出现的癫痫样发作会诊为本人免疫性癫痫，形成了无谓要的过度AEDs调治。致使有学者基于本人免疫性脑炎临床特征，制定了APE（Antibody Prevalence in Epilepsy）评分和RITE（Response to Immunotherapy in Epilepsy）评分，流弊地用来决定是否进行AEDs调治，执行上污染了对这两种疾病的意识[7]。
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本综述的作家通过检索文件，从本人免疫性癫痫以及本人免疫性脑炎二者在临床倡导、流行病学、发病机制及关系危机成分、扶持查验、调治和预后方面存在的别离和掂量进行了释义。检索要求如下：以'本人免疫性癫痫''免疫性癫痫''脑炎后癫痫''本人免疫性脑炎''抗神经元抗体''危机成分'为检索词，检索中国生物医学文件数据库、万方数据库、中国粹术期刊全文数据库、重庆维普等数据库。以'autoimmune epilepsy''autoimmune encephalitis''autoimmune seizure''paraneoplastic epilepsy''post-encephalitis epilepsy''chronic epilepsy''anti-neuronal antibody''risk factors''predictors'为检索词，检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library等数据库。文件发表时刻：1979年1月至2019年10月1日。
一、本人免疫性脑炎与本人免疫性癫痫的别离和掂量本人免疫性脑炎属于核心神经系统的一种非凡炎症，急性期出现癫痫样发作的发生率较高，属于急性症状性或诱发性，此时应称为本人免疫性痫性发作（autoimmune seizures），发生率可达60%~100%[8]。由于本人免疫性脑炎的急性期较长，平均为2~3个月；根据2014版ILAE癫痫实用性界说[9]，这个阶段的急性诱发性或急性症状性癫痫样发作尚不好像界定为癫痫。过程调治后一部分本人免疫性脑炎患者可出现非诱发性癫痫发作，从而演变为本人免疫性癫痫，此时仍有关系抗体阐述病感性致炎性作用。根据现存究诘松手及临床责任执行，咱们建议将本人免疫性脑炎复原期和后遗症期的临床尺度界定为：除癫痫样发作除外的全脑症状如精神繁重、锥体外系症状等隐匿；一般的脑炎后癫痫，为脑炎所致的脑结构损害如神经元毁伤、胶质细胞增生等所致白虎 av，此时也曾无关系抗体作用，抗体检测不错转阴。但此演变的覆盖期尚不细目，不错从数月到数十年不等，属于本人免疫性癫痫究诘的热门问题之一[10]。因此，Geis等[8]建议对本人免疫性脑炎急性期出现的癫痫样发作，不行会诊为癫痫，应至少随访1年，不雅察是否有执续性或非诱发性的癫痫发作，从而决定AEDs的不绝使用与否。
从当今流行病学究诘松手看，单纯从本人免疫性脑炎演变而来的本人免疫性癫痫比例较低[11，12]，即多数本人免疫性癫痫患者莫得脑炎的先行者症状或其他脑炎阶段阐发，颓靡于本人免疫性脑炎存在。一项针对13例接收癫痫手术本人免疫性癫痫患者的回来性究诘松手清楚，5例有'脑炎'史，3例患睾丸肿瘤，5例患系统性本人免疫性疾病[10]。国内一项对113例本人免疫性脑炎的回来性究诘松手清楚，早期83例患者出现癫痫发作，其中18例（21.7%）患者发展为癫痫执续情状，30例（36%）患者有多种类型的癫痫发作，均给予了免疫调治和AEDs蛊卦调治，松手清楚80.7%的癫痫患者有发作缓解；在随访的24个月中，仅11%出现癫痫复发[11]。近期荷兰一项随访究诘松手清楚，在153例本人免疫性脑炎中，急性期110例患者出现癫痫发作，100例同期接收了免疫和AEDs调治，松手89%患者无癫痫发作，仅1例仍有癫痫发作；脑炎复原后，停用AEDs半年无发作[12]。因此当今觉得本人免疫性脑炎的癫痫样发作不等同于本人免疫性癫痫，恒久AEDs调治是无谓要的[13]。
二、影响本人免疫性脑炎演变为癫痫的危机成分1．抗体类型：
本人免疫性癫痫最常检测到的抗神经元抗体为：抗谷氨酸脱羧酶65（GAD65）、抗脑衰卵白响应弁言卵白5（CRMP-5）、抗神经元核抗体1型（ANNA-1）、抗富含亮氨酸的胶质瘤失活卵白1（LGI1）、抗γ-氨基丁酸B受体（GABABR）、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体[1，4，5]。有究诘者在13例接收癫痫手术的本人免疫性癫痫患者中发现GAD抗体阳性者8例、Ma2抗体阳性者2例、Hu抗体阳性1例、LGI1抗体阳性1例、宣战素关系卵白2（CASPR2）抗体阳性1例，以细胞内抗体为主[10]。本人免疫性脑炎最常见的致病抗体为抗NMDAR、抗LGI1、抗GABABR、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异
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唑丙酸受体（AMPAR）抗体等，以膜名义抗体为主[14]，天然存在与本人免疫性癫痫重迭的抗体，但其靶抗原的亚基也不交流[15]。但在膜名义抗体中，抗LGI1和GABABR阳性的本人免疫性脑炎早期相通癫痫发作是其高出临床阐发[16]。Dalmau等[14]建议将本人免疫性脑炎倡导局限于抗神经元膜名义关系抗体领域，其所致的癫痫称为抗神经元名义抗体阳性的本人免疫性癫痫。2．病毒感染：
率先在'复发性'单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE）患者脑脊液中阐发了致病性抗NMDAR抗体的存在，无为发生在初度单纯疱疹病毒感染后数周[17]。其后越来越多的凭据标明：除HSVE外，水痘带状疱疹病毒、甲型流感病毒等均可引发抗NMDAR脑炎[18，19]。Niehusmann等[20]对1例非副瘤性抗GAD65阳性的边际叶脑炎脑组织进行活体组织查验究诘阐发，该抗体的发生与东说念主类疱疹病毒6B膜抗原有共同决定簇，提醒神经元胞内抗体的产生也与某些感染关联，因此病毒感染是本人免疫性脑炎的蹙迫促发成分。但HSVE复原期后，出现伴有病感性抗神经元抗体阳性的孤单性癫痫发作，且穷乏影像学和脑脊液的炎性凭据，此时的癫痫可能犀利经本人免疫性脑炎阶段的本人免疫性癫痫，其潜在机制包括：（1）病毒抗原与神经元关系分子通过结构模拟机制，蛊卦抗体产生引发后续免疫应答；（2）免疫响应付神经元的奏凯毁伤；（3）不同病毒感染可能诱发不同的抗体产生。因此明天可通过使用免疫疗法落魄病毒感染后本人免疫的发生、发展，从而达到进一步竣事防护本人免疫性癫痫形成的主张。
3．肿瘤类型：
副肿瘤性癫痫（paraneoplastic epilepsy）属于本人免疫性癫痫的一种非凡类型，其发生与体内潜在恶性肿瘤关联，这些肿瘤细胞名义能抒发与神经元交流的抗原，从而激活东说念主体免疫系统，蛊卦本人抗体的产生，此类本人免疫性癫痫患者大多穷乏本人免疫性脑炎阶段[21]。在抗NMDAR脑炎中，很多成年女性有卵巢畸胎瘤，且有抒发NMDAR的神经组织，进一步提供了肿瘤和大脑中NMDAR之间'交叉响应'的本人免疫病理学凭据[22]。13例接收癫痫手术本人免疫性癫痫患者中也有3例患睾丸肿瘤[10]。关联词，大型部队究诘标明儿童本人免疫性脑炎患者中卵巢畸胎瘤相当陌生[4，5]，因此笔者揣摸病毒感染和机体免疫功能不闇练是儿童脑炎或本人免疫性癫痫患者的触发成分，而肿瘤相对是成东说念主患者的触发成分。
4．遗传性成分：
病毒感染后或统一肿瘤的患者并非一起发生本人免疫性脑炎或本人免疫性癫痫，这标明可能与患者特定遗传配景关联。一项针对25例非肿瘤抗LGI1脑炎患者东说念主白细胞抗原（HLA）检测清楚：88%的脑炎患者存在HLA-DR7，而健康对照组仅为19.6%；统统LGI1脑炎患者均存在HLA-DRB4，而对照组为46.5%；有4例肿瘤关系的抗LGI1脑炎患者穷乏HLA-DR7或HLA-DRB4[23]。另一项究诘松手清楚抗LGI1脑炎与HLAⅡ类基因的DRB1*07：01-DQB1*02：02单倍型，以及B*44：03和HLAⅠ类区域的C*07：06关系[24]。进一步分析清楚抗LGI1脑炎与HLAⅡ区域中的DRB1*07：01、DQA1*02：01和DQB1*02：02高度关系，抗NMDAR脑炎与HLAⅡB*07：02关系[25]。这一发现提醒大多数本人免疫性脑炎易在具有特异性HLA亚型的东说念主群中发生。但迄今未发现不同抗体关系的脑炎之间存在共同遗传风险成分，亦尚未有本人免疫性脑炎演变为本人免疫性癫痫的遗传学究诘。
5．影像学和电生理蜕变：
本人免疫性癫痫在脑电图上清楚为'多灶、多源、动态演变'的特色。Gillinder和Dionisio[26]诈欺立体三维脑电图对本人免疫性癫痫患者检测发现：颅内放电发源为多灶性：岛叶后部、颞叶岛盖、后颞中回和颞上回；多慢棘波，首先放电高度局限，数分钟后上述发源最终均可扩散至同侧岛叶，继而才产生相应的临床发作症状；免疫调治后，上述电行动隐匿。Casciato等[27]发现本人免疫性脑炎患者中初期会诊延误、发病初期癫痫发作频次较低、无判辨繁重等其他临床主症、脑电图穷乏或较少有发作间期癫痫样放电者，更易回荡为慢性癫痫。本人免疫性脑炎早期或调治后出现不可逆的额颞叶病变、海马硬化等亦然癫痫发生的蹙迫危机成分[28]。当今觉得脑电图和头颅影像学特别关于本人免疫性脑炎后癫痫发生的预测价值更大[29]。
6．调治实时性和信得过性：
早期免疫和AEDs蛊卦调治，是改善伴有癫痫样发作的本人免疫性脑炎预后的关节步伐，亦然落魄脑炎后本人免疫性癫痫形成的蹙迫的防护性成分[13]。蛊卦调治甘休癫痫速率快，竣事无发作概率高于单免疫调治或单AEDs调治，对单AEDs调治呈现出耐药特色，总体调治明锐性次序为：蛊卦调治>单免疫调治>单AEDs调治，因此关于本人免疫性脑炎中新发性癫痫患者应该早期给予蛊卦调治，这亦然防护慢性癫痫形成的权宜之策[12]。Vogrig等[30]觉得本人免疫性脑炎的癫痫发作调治应该个体化，根据抗体类型、脑电图、影像学等概括分析，但迄今仍待大样本临床究诘凭据。至于应该选用什么样的AEDs，是否不同抗体介导的脑炎或本人免疫性癫痫选用相对特异的AEDs，当今均无定论。AEDs调治本人免疫性癫痫的关系系统分析清楚：AEDs如确实本人免疫性癫痫的症状甘休方面中起作用[31，32]。一个对6项本人免疫性癫痫究诘的采集分析入组了139例本人免疫性癫痫患者，AEDs总体有恶果为10%，其中电压门控钙通说念（VGKC）抗体阳性的本人免疫性癫痫患者有恶果11%，GAD65抗体阳性的本人免疫性癫痫患者有恶果8%，甘休致密的AEDs中73%为Na+通说念落魄剂[31]。另一项采集分析纳入46项究诘，186例甘休致密，96例对AEDs无响应，其中年齿较大（>43岁）、细胞名义抗体、调治运行前癫痫样发作执续时刻较短（<80 d）是对AEDs响应较好的预测成分[32]。
三、本人免疫性癫痫的临床照顾临床大夫碰到本人免疫性脑炎急性期伴有癫痫发作、疑诊为本人免疫性癫痫或者癫痫病因不解患者时，应付其疾病初期进行脑脊液冻存，以备将来进一步检测需要。关系抗体阳性有助于细目会诊，但是迄今仍有大于一半的本人免疫性癫痫患者抗体检测为阴性[12]。免疫调治和AEDs蛊卦调治仍是一线采选。Carreño等[10]究诘标明，对免疫调治和AEDs调治难以恒久甘休的患者，经侵入性脑电图评估后，手术切除和免疫调换的蛊卦调治使50%本人免疫性癫痫发作频次减少，因此手术不是本人免疫性癫痫的统统禁忌。
四、明天与瞻望总之，本人免疫性癫痫与本人免疫性脑炎是两组颓靡的疾病实体，二者的主要关联在于有部分重迭的抗神经元抗体阳性和癫痫样发作等临床特征；由本人免疫性脑炎演化而来的非诱发性癫痫发作，占本人免疫性癫痫小数部分；既往无'脑炎'病史的不解原因癫痫患者，尽头是耐药性局灶性颞叶癫痫患者也可检出抗神经元抗体，全身性系统性免疫疾病患者也可出现本人免疫性癫痫；由于慢性癫痫形成覆盖期的存在，故本人免疫性脑炎急性期的癫痫样发作不行会诊为本人免疫性癫痫。大部分本人免疫性癫痫由不同于本人免疫性脑炎的抗神经元抗体（主若是作用靶抗原亚基不同）所介导，非凡病毒感染、肿瘤、特定遗传配景均但是本人免疫性癫痫形成的蹙迫先行者成分。统一感染、非凡抗体类型、免疫调治启动较晚是促使脑炎后本人免疫性癫痫形成的蹙迫危机成分。因此，怎样采选落魄统一肿瘤或感染后患者启动本人免疫响应，扼制抗神经元抗体的产生，从而裁汰本人免疫性脑炎的发生率，又该怎样科学地实时处理本人免疫性脑炎患者，从而落魄其向本人免疫性癫痫的演变，临床上又该怎样科学灵验地照顾本人免疫性癫痫患者，均是将来尚待处置的关节问题。
参考文件略
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